A kérelmező adatai	
			
	(1) Családi és utóneve(i):			
	(2) Születési neve:			
	(3) Anyja neve:			
	(4) Születési idő:		év		hónap		nap		(5) Születési hely:			
			
	(6) Magyarországi lakcím: postai irányítószám:						település:			
										
	közterület neve, jellege (út/utca/tér stb.), házszám, épület, lépcsőház, szint (fsz., emelet stb.), ajtó:		

	(7) Személyi azonosító:																
																	
	(8) Külképviselet megnevezése, ahol a kérelmező választójogát gyakorolni kívánja az 1. fordulóban:		
		ország		város		
	(9) Külképviselet megnevezése, ahol a kérelmező választójogát gyakorolni kívánja a 2. fordulóban:		
		ország		város		
	(10) A kérelmező külföldi értesítési címe (Csak akkor kell kitölteni, ha a döntésről szóló értesítést nem a magyarországi lakcímére kéri!):		

			
			
Csak akkor kell kitölteni, ha a kérelmet a választópolgár meghatalmazott útján nyújtja be.
A kérelemhez a meghatalmazást csatolni kell.	
				
	Meghatalmazott neve:			
	Születési helye, ideje:				év		hónap		nap		
	Anyja neve:			
	Lakcíme: