Az elítélt családi és utóneve 
(születési családi és utónév is)	 Születési helye és ideje	 Anyja neve	
 	 	 	
 Foglalkozása 
letartóztatása előtt	 Lakóhelye 
(postai irányítószámmal)	
 	 	
 Az ügyben eljárt bíróság megnevezése	 Az ügyben eljárt bíróság határozatának száma és kelte	
 .....................................
Járásbíróság	 .......................................
Törvényszék	 ...................../20................../............................ számú ítélete
20..... évi ...................................................... hó ........... nap	
 Az első fokú ítélet jogerőre emelkedett:	 20..... évi ...................................................... hó ........... nap	
 .....................................
Törvényszék	 .....................................
Ítélőtábla	 ...................../20................../.................... számú határozata
20..... évi ...................................................... hó ........... nap	
 A másodfokú ítélet jogerőre emelkedett:	 20..... évi ...................................................... hó ........... nap	
 Kúria	 ...................../20................../.................... számú határozata
20..... évi ...................................................... hó ........... nap	
 Az összbüntetésként megállapított szabadságvesztés 
(számmal és betűvel)	
 A szabadságvesztés végrehajtási fokozatára vonatkozó rendelkezés 
(a törvényhely pontos megjelölésével)	
 	 Az elítélt csak a büntetés kétharmad részének kiállása után bocsátható feltételes szabadságra.	 Az elítélt 
visszaeső	
 A feltételes szabadságra	 Az elítélt csak a büntetés háromnegyed részének kiállása után bocsátható feltételes szabadságra.
	 különös visszaeső többszörös visszaeső	
 vonatkozó rendelkezés		 erőszakos 
többszörös	
 	 Az elítélt a büntetés fele részének kiállása után bocsátható feltételes szabadságra.	 visszaeső	
 Az összbüntetést megállapító ítélet az alapítéletek egyes rendelkezéseit - így a büntetésekre, a közügyektől eltiltásra, valamint az előzetes fogvatartásban, illetve házi őrizetben eltöltött idő beszámítására vonatkozó rendelkezéseket - nem érinti.	
 Az egyes ítéletekkel kiszabott büntetések, közügyektől eltiltások és intézkedések közül - a vagyonelkobzás mellett - csak 
a ............................................................................................................................................................................................
kell végrehajtani.	
 Azok az ítéletek, amelyeknek szabadságvesztést kiszabó részét az összbüntetést megállapító ítélet összbüntetésbe foglalta	
 Az alapügyben eljárt bíróság 
megnevezése, határozatának 
száma és kelte	 A bűncselekmény (bűntett, vétség) megnevezése	 A kiszabott büntetés	
 .........................................................
Járásbíróság/Törvényszék 
........... évi ................ hó ....... napján kelt 
........................./........./.......számú ítélete 
Az első fokú ítélet jogerőre emelkedett: 
........... évi ..................... hó ......... napján 
........................... a másodfokú bíróság 
........... évi ................ hó ....... napján kelt 
.................../......../.......számú határozata 
A másodfokú bíróság határozata jogerőre emelkedett........... évi ..................... hó ......... napján 
........................ a harmadfokú bíróság ........... évi ................ hó ....... napján kelt .................../......../.......számú határozata	 	 Szabadságvesztés: 
......... év ...................... hó ......... nap 
Büntetések:
.............................................................
.............................................................
Közügyektől eltiltás: 
............................................................
.............................................................
Intézkedések:
............................................................
.............................................................	
 .........................................................
Járásbíróság/Törvényszék 
........... évi ................ hó ....... napján kelt 
........................./........./.......számú ítélete 
Az első fokú ítélet jogerőre emelkedett: 
........... évi ..................... hó ......... napján 
........................... a másodfokú bíróság 
........... évi ................ hó ....... napján kelt 
.................../......../.......számú határozata 
A másodfokú bíróság határozata jogerőre emelkedett........... évi ..................... hó ......... napján 
........................ a harmadfokú bíróság ........... évi ................ hó ....... napján kelt .................../......../.......számú határozata	 	 Szabadságvesztés: 
......... év ...................... hó ......... nap 
Büntetések:
.............................................................
.............................................................
Közügyektől eltiltás: 
............................................................
.............................................................
Intézkedések:
............................................................
.............................................................	
 ......................................................... 
Járásbíróság/Törvényszék ........... évi ................ hó ....... napján kelt ........................./........./.......számú ítélete Az első fokú ítélet jogerőre emelkedett: ........... évi ..................... hó ......... napján ........................a másodfokú bíróság ........... évi ................ hó ....... napján kelt .................../......../.......számú határozata 
A másodfokú bíróság határozata jogerőre emelkedett........... évi ..................... hó ......... napján 
........................a harmadfokú bíróság ........... évi ................ hó ....... napján kelt .................../......../.......számú határozata	 	 Szabadságvesztés: 
......... év ...................... hó ......... nap 
Büntetések:
.............................................................
.............................................................Közügyektől eltiltás: 
............................................................
.............................................................
Intézkedések:
............................................................
.............................................................	
 .......................................................... 
Járásbíróság/Törvényszék ........... évi ................ hó ....... napján kelt ........................./........./.......számú ítélete Az első fokú ítélet jogerőre emelkedett: ........... évi ..................... hó ......... napján ........................a másodfokú bíróság ........... évi ................ hó ....... napján kelt .................../......../.......számú határozata 
A másodfokú bíróság határozata jogerőre emelkedett........... évi ..................... hó ......... napján 
........................ a harmadfokú bíróság ........... évi ................ hó ....... napján kelt .................../......../.......számú határozata	 	 Szabadságvesztés: 
......... év ...................... hó ......... nap 
Büntetések:
.............................................................
.............................................................
Közügyektől eltiltás: 
............................................................
.............................................................
Intézkedések:
............................................................
.............................................................	
 ........................................................, 20........... évi ............................................................. hó ............. napján.	
 	 .............................................................................
tanács elnöke - bíró - bírósági ügyintéző	
 Lássa a büntetés-végrehajtási intézet parancsnoka!
Az összbüntetésként kiszabott jogerős 
szabadságvesztést hajtsa végre!	 Az elítélt a szabadságvesztés megkezdésére 
20........ év ............................................. hó ................ napjáig halasztást kapott:	
 	 A bíróság 20........... év ............................... hó ....... napjáig a halasztást meghosszabbította.	
 ............................., 20..... év ..................... hó ....... napján	 ........................, 20..... év .......................... hó ........ napján	
 ..........................................................
bíró	 ..........................................................
bíró - bírósági ügyintéző	
 Megjegyzés:	
 	
 334.	 Értesítés összbüntetés jogerős megállapításáról.