1.		CSALÁDI ÉS UTÓNÉV	személyi azonosító
SZÜLETÉSI NÉV
SZÜLETÉSI HELY, IDŐ	
ANYJA NEVE	Megye/Főváros, OEVK
MAGYARORSZÁGI LAKCÍM
Jelzés: első fordulóra kiadott igazolás (OEVK, település)	ha csak az egyik választókerületben szavazhat	
2.		MINTA BÉLA ÁRPÁD	1-341231-1234

BUDAPEST, 1934. 12. 31.
FORMA MELINDA
3531 MISKOLC, PÉLDA UTCA 2. A ÉP. B LPH 3. EM.
igazolás kiadva az 1. fordulóra: Komárom-Esztergom Megye 4. OEVK, Komárom	
3.		MINTA BÉLA ÁRPÁD	1-500101-5678

BUDAPEST, 1950. 01. 01. 	
KOVÁCS GIZELLA	Szabolcs-Szatmár-Bereg, 6. sz. OEVK
4400 NYÍREGYHÁZA, PÉLDA UTCA 2. A ÉP. B LPH 3. EM.
igazolás kiadva az 1. fordulóra: Pest Megye 4. OEVK, Gödöllő	CSAK EGYÉNI	
4.		MINTA JÓZSEFNÉ	2-560302-0011
KISS ÉVA
GYŐR, 1956. 03. 02. 	
NAGY ANNA ILONA	Budapest, 32. sz. OEVK
1111 BUDAPEST, PÉLDA UTCA 4.
igazolás kiadva az 1. fordulóra: Budapest 15. OEVK, Budapest, XI. ker.	CSAK LISTÁS	
…..	………………………………………	……………………………...
………………………………….
…………………………………………………………...	
………………………………………………	-------------------------------------------------
………………………………………..