Baleseti sérülés, mérgezés és külső okok következményei	
	62	63	64	65	

A baleset súlyossága:

1. 1—3 napos munkakiesés	

3. Csonkulásos	66	
2. 3 napon túl gyógyuló	4. Halálos		
	
A védő- és jelzőberendezések, egyéni védőeszközök alkalmassága:	
1. Alkalmas, rendeltetésszerűen használták.	Védőburkolat	67		
2. Alkalmas, nem rendeltetésszerűen használták.	Védőberendezés	68		
3. Alkalmas, nem használták.	Jelzőberendezés	69		
4. Alkalmatlan, rendeltetésszerűen használták.	Egyéni védőeszköz	70		
5. Alkalmatlan, nem rendeltetésszerűen használták.	
6. Alkalmatlan, nem használták.	
7. Szükséges, de nem volt.	
8. Nem szükséges.	
Milyen INTÉZKEDÉS szükséges a hasonló balesetek megelőzéséhez?	
	71		
A MUNKAVÉDELMI KÉPVISELŐ RÉSZVÉTELE, 
egyéb ÉSZREVÉTELEK, megjegyzések:	
	72		
	73		

A MUNKÁLTATÓ neve és aláírása	P. H.		
		Az adatszolgáltatás jellege:

1. új

2. módosítás	74	
				
Kelt:	
3. törlés