Az Országos Választási Bizottság az aláírásgyűjtő ívet
…………….……..…. számú határozatával hitelesítette.
Budapest, ……… év …… hó …… nap.

P. H. 	……………………………………..
Országos Választási Iroda vezetője
		
		ALÁÍRÁSGYŰJTŐ ÍV			
Alulírottak	országos népszavazás kitűzését kezdeményezzük/	az alábbi kérdésben:			
	országos népi kezdeményezést támogatunk				

(a népszavazásra bocsátandó kérdés szövege, illetve a népi kezdeményezés tárgya)
	
	Olvasható családi és utónév	Személyi azonosító	Lakcím	Saját kezű aláírás	
1.																	
1.				-							-							
1.																		
2.																	
1.				-							-							
1.																		
3.																	
1.				-							-							
1.																		
4.																	
1.				-							-							
1.																		
5.																	
1.				-							-							
1.																		
6.																	
1.				-							-							
1.																		
7.																	
			-							-							
																	
8.																	
			-							-							
																	
9.																	
			-							-							
																	
10.																	
			-							-							
																	
11.																	
			-							-							
																	
12.																	
			-							-							
																	
13.																	
			-							-							
																	
14.																	
			-							-							
																	
15.																	
1.				-							-							
1.