Az ellátással összefüggésben felmerülő költségek:					
12. Várható 
HBCS/OENO: 		13. Súlyszám/pontszám:			
14. Forint érték (HUF):					
15. Beültetésre/felhasználásra kerülő eszköz (implantátum stb.) várható költsége (HUF):					
16. Az ellátás összes várható költségének előzetes kalkulációja (HUF):					
17. Az összes várható költségből várhatóan a beteg által viselendő rész: