Foglalási szám(1.):	
I. RÉSZ (AZ IGÉNYJOGOSULT TÖLTI KI)	
Az igényjogosult	családi- és utóneve:
anyja neve:
szül. év, hó, nap:	adóazonosító jel:
rendfokozata:	munkahely:
lakcím(5.):         	igényjogosultság(2.):	
		1. ht.katona
2. szerződéses katona
3. ka. és kotv.  
4. nyá. katona
5. nyugdíjas ka. és kotv.
6. egyéb igényjogosult	

			
Az igényjogosulttal együtt üdülő személy / személyek	családi- és utóneve:
anyja neve:
szül. év, hó, nap:	adóazonosító jel:
lakcím(6.):         
rokonsági fok:		

		üdülés formája(3.):	
		1. belföldi egyéni, családos
2. belföldi gyermek
3. külföldi egyéni, családos
4. külföldi gyermek
5. hétközi-hétvégi pihenés
6. regeneráló pihenés
7. gyógyító jellegű üdülés	
	családi- és utóneve:
anyja neve:
szül. év, hó, nap:	adóazonosító jel:
lakcím(6.):         
rokonsági fok:		

			
			
	családi- és utóneve:
anyja neve:
szül. év, hó, nap:	adóazonosító jel:
lakcím(6.):         
rokonsági fok:		

		ellátás típusa(4.):	
		1. reggeli, ebéd, vacsora
2. reggeli, vacsora
3. kímélő: 	
	családi- és utóneve:
anyja neve:
szül. év, hó, nap:	adóazonosító jel:
lakcím(6.):         
rokonsági fok:		

			
			
Az üdülésre vonatkozó
adatok	üdülőhely megnevezése:

turnus száma vagy időpont:
elhelyezés típusa:	
	Az üdülőben történő elhelyezésre irányuló külön kérés (betegség, mozgáskorlátozottság, stb.):

telefonszám:	
értesítési cím(6.):

Kelt:	                          200…..               hó……….    nap……….	igényjogosult aláírása	
	
II. RÉSZ (AZ ALAKULAT ÜDÜLTETÉSI FELELŐSE TÖLTI KI) (7.)	
szervezet megnevezése	Keretgazda Üdültetési Szervezet száma:
üdültetési felelős neve, telefonszáma:	
elrendelő parancs száma(8.):	
legutóbbi alkalommal mikor és hol részesült üdültetésben, regeneráló pihentetésben:
	üdülő/KORK:	időpont:	
javaslat, megjegyzés:

Kelt:	                          200…..               hó……….    nap……….	üdültetési felelős aláírása / P.H.	
Kitöltési útmutató:
(1.)	A szolgáltató tölti ki.
(2.)	A megfelelő szavakat  kell aláhúzni, csak az adatlapot aláíró igényjogosultra vonatkozik.
(3.)	A megfelelő szavakat  kell aláhúzni. 
(4.)	A megfelelő szavakat  kell aláhúzni, kímélő menüsor igénylése esetén a kért étrend típusát kell feltüntetni. 
(5.)	Irányítószám, helységnév, utca/tér/köz stb., házszám sorrendben kell kitölteni.
(6.)	Csak akkor kell kitölteni, ha eltér az adatlapot aláíró igényjogosult lakcímétől.
(7.)	Hétközi-hétvégi üdülés estén az igényjogosult tölti ki és írja alá, egyéb esetekben az üdültetési felelős.
(8.)	Csak regeneráló pihenés esetén kell kitölteni.