Jogosult megnevezése: 		
	
Jogcím: 		
	
Kötelezett	neve: 		
	címe: 		
	adószáma: 		

A jogosult által igényelt összeg:	

	
	
Fizetési határidő utolsó napja: ……………………………………………	

Jogi szempontból a fizetés teljesíthető:	
	
IGEN			NEM	

	
A kifogásolás indokát kérjük feljegyzésben csatolni!	
	
………………………………………
Jogi és Kodifikációs Főosztály