(21)	A szállítási engedély kiadásáért felelős illetékes hatóság neve:____________________ _________________________________________________________________________________
A szállítmány (jelölje be a megfelelő négyzetet) c származási helye, c rendeltetési helye vagy c első ízben közösségi területre lépésének helye szerinti tagállam: __________________________
Cím:____________________________________________________________________________
Irányítószám:__________Település:_______________________Ország:____________________
Telefon:________________Fax:_____________________E-mail:__________________________
Kapcsolattartó személy: _________________________________________________________________úr/úrhölgy	
(22)	A szállításban érintett országok hozzájárulásai és/vagy elutasításai sorrendben:	
	Tagállam vagy ország:	Hozzájá-
rulását adja?	A hozzájárulás feltételei, ha vannak:	Hivatkozás mellékletre:	
	1.	IGEN /NEM*			
	2.	IGEN /NEM*			
	3.	IGEN /NEM*			
	4.	IGEN /NEM*			
	5.	IGEN /NEM*			
	6.	IGEN /NEM*			
	7.	IGEN /NEM*			
	8.	IGEN /NEM*			
(23)	Az elfogadott és e részben feljegyzett határozatot a 2006/117/Euratom irányelv rendelkezéseivel összhangban hozták meg22.
Tájékoztatom az érintett országok illetékes hatóságait, hogy az A-1. részben megjelölt radioaktív hulladékok
c egyetlen szállítmányának*
c több szállítmányának*	
szállítását
ENGEDÉLYEZEM
Az engedély hatályos: ____________________________________________(éééé/hh/nn)-ig.

____________________________________________________________________________________
(Keltezés)…………………………(Bélyegző)………………………(Aláírás)
(*) A csillaggal jelölt nyilatkozatok közül csak az egyik érvényes, a másik értelemszerűen törlendő.