Igénylő	Üdülésben résztvevő családtag	
Neve:	,		
Születési neve:	,		
Szül. hely, év, hó, nap:	,		
Anyja neve:	,		
Lakcíme irányítószámmal:	,		
TAJ szám:	,		
Adóazonosító száma:	,		
Személyi igazolvány sz.:	,		
Munkahely:	,		
BM/nyugd. ig. szám:		Hozzátartozói minőség: (férj, feleség, élet-
társ stb.)	
Telefonszám:	,		
Üdülési csekk összege:	,