A kiküldött	neve:
	Az utazás
módja	oda					
	beosztása:
		vissza					
	munkáltatója:
	A kiküldetés
helye és
időtartama	ország					
Milyen osztályú
napidíj jár		
Dologi kiadás:…………%		nap					
A kiküldetés célja:

	Helyközi utazásra 
jogosult					
	Utólagosan engedélyezett eltérések:

	
		
A kiküldetést elrendelő aláírása:

……………………..19 ………………………… hó ……… nap	………………………19 ………………………… hó ……… nap	

……………………………………
aláírás	
……………………………………
aláírás