1.	A munkaviszony-megszüntetéssel érintett munkavállaló neve:	2.	Születési név:	
3.	Anyja neve:			
4.	Születési hely:	5.	Születési idő:	
6.	Közalkalmazotti jogviszony tartama:			
7.	Szolgálati idő (nyugdíjba vonulás esedékességének megállapításához):			
8.	Munkakör megnevezése:	9.	Munkavállaló Kjt. szerinti besorolása:	
10.	Foglalkoztatási viszony kezdete (jogelődnél
és az egészségügyi szolgáltatónál):	11.	Foglalkoztatási viszony megszűnése:	
12.	Munkavégzés alóli mentesítés kezdő időpontja:	13.	A létszámcsökkentési intézkedés jogalapjának megnevezése:	
14.	Túlórák havi átlagos száma az átlagkereset-számítás szerinti irányadó időszakban:	15.	Havi átlagos ügyeleti órák száma az átlagkereset-számítás szerinti irányadó időszakban:	
16.	Munkavállaló pótlékai:			
7.	Létszámcsökkentési döntéssel összefüggő kifizetések adatai 
(Mt., illetve kollektív szerződés alapján):	Kifizetések	
		megnevezése	hónapok száma	jogalap	összege
(forintban)	esedé-
kesség	
		Felmondási időre járó munkabér					
		Munkavégzés alóli felmentési időre járó átlagkereset					
		Végkielégítés					
		Felmondási időre járó szabadságmegváltás					
		Felmondási időre járó 13. havi juttatás					
		Jubileumi jutalom					
		Korengedményes nyugdíj					
		Egy évre járó átlagkereset (határozott idejű munkaszerződés esetén)					
		Munkaadókat terhelő járulékok					
		Összesen:					
18.	Létszámcsökkentési döntéssel összefüggésben számított adatok (Kjt. alapján):	Felmentési illetmény					
		Munkavégzés alóli mentesítés idejére járó átlagkereset					
		Végkielégítés					
		Felmentési időre járó szabadságmegváltás					
		Felmentési időre járó 13. havi illetmény					
		Jubileumi jutalom					
		Korengedményes nyugdíj					
		Egy évre jutó átlagkereset (határozott idejű kinevezés esetén)					
		Munkaadókat terhelő járulékok					
		Összesen:					
19.	Megjegyzések:	

					
20.	Átlagkereset (adatok forintban):	Mt., illetve kollektív szerződés szerint		
		Kjt. szerint		
21.	A jogosult által megállapított, a foglalkoztatási jogviszony megszüntetéséhez kapcsolódó kifizetések, illetve számított összegek összesen (adatok forintban):	Mt., illetve kollektív szerződés szerint		
		Kjt. szerint		
22.	Igényelt támogatás:

............................................................ 
a szervezetet képviselő vezető	

............................................................
gazdasági vezető

	
 Dátum:
 ..........................................................	 
...........................................................
 kitöltésért felelős 
(jogosult) (név, telefonszám)	 
............................................................
ellenőrzést végző személy
(Kincstár) (név, telefonszám)