1.	Fizető fél adatai
Fizető fél neve:
cccccccccccccccccccccccccccccccc
Fizetési számla pénzforgalmi jelzőszáma:
cccccccc-cccccccc-cccccccc	
	
2.	Kedvezményezett adatai
Kedvezményezett (közszolgáltató, díjbeszedő, biztosító, eladó, stb.) neve:
cccccccccccccccccccccccccccccccc
Kedvezményezett azonosítója:	
ccccccccccccc	
	
3 Kedvezményezettel szeződéses viszonyban lévő személy (a továbbiakban: szerződő fél) adatai
Szerződő fél (előfizető, biztosított, vásárló, stb.) neve:
cccccccccccccccccccccccccccccccc
Szerződő fél címe:
cccccccccccccccccccccccccccccccc
Szerződő fél (vagy szerződés) azonosítója a kedvezményezettnél:
cccccccccccccccccccccccc	
	
4.	Teljesítés adatai
Érvényesség kezdete: c c c c-c c-c c vége: c c c c-c c-c c
Teljesítés felső értékhatára: cccccccccc Ft,
azaz  ___________________________________________________ forint

5. 	A felhatalmazás jellege
	Eredeti felhatalmazás c Módosítás  c Megszüntetés  c	
	
6. 	Nyilatkozat
Jelen nyomtatvány kitöltésével és aláírásával felhatalmazom ___________________________________ ___________________________________ pénzforgalmi szolgáltatót arra, hogy a fentebb megjelölt kedvezményezettet az általam benyújtott felhatalmazásról értesítse és fizetési számlámat a kedvezményezett által benyújtott  beszedési megbízás alapján - megbízásom keretei között - megterhelje. Felhatalmazásomat a hátoldalon található kitöltési útmutató ismeretében adtam meg.
Tudomásul veszem, hogy a beszedési megbízás teljesítésére szóló felhatalmazás elfogadásáról, a beszedés megkezdésének tényleges időpontjáról, illetve elutasításáról és annak okáról a kedvezményezettől a számlavezetőm és a szerződő fél kap értesítést.
Hozzájárulok c,
Nem járulok hozzá c,
hogy a számlavezetőm a teljesítés felső értékhatáráról értesítse a kedvezményezettet.

Kelt:c c c c év c c hó c c nap	Kelt:c c c c év c c hó c c nap

	________________________	________________________
	Fizető fél aláírása	Átvevő hivatalos aláírása