Baleseti sérülés, mérgezés és külső okok következményei	
			58	59	60	61	
							
A baleset súlyossága:							
1. 1–3 napos munkakiesés	3. Csonkulásos					62	
2. 3 napon túl gyógyuló	4. Halálos						
A védő- és jelzőberendezések, egyéni védőeszközök alkalmassága	
1. Alkalmas, rendeltetésszerűen használták		Védőburkolat			63		
2. Alkalmas, nem rendeltetésszerűen használták		Védőberendezés			64		
3. Alkalmas, nem használták		Jelzőberendezés			65		
4. Alkalmatlan, rendeltetésszerűen használták		Egyéni védőeszköz			66		
5. Alkalmatlan, nem rendeltetésszerűen használták							
6. Alkalmatlan, nem használták							
7. Szükséges, de nem volt							
8. Nem szükséges							
Milyen INTÉZKEDÉS szükséges a hasonló balesetek megelőzéséhez?	
	67	
		
A MUNKAVÉDELMI KÉPVISELŐ RÉSZVÉTELE, egyéb
ÉSZREVÉTELEK, megjegyzések			
	68		
	69		
A MUNKÁLTATÓ neve és aláírása:		Az adatszolgáltatás jellege:	
	P. H.					70	
		1. új					
		2. módosítás					
Kelt:		3. törlés