1.	Rendszám		Megjegyzés	
2.	Típus			
3.	Henger űrtartalom (cm3)			
4.	Üzemanyag			
5.	Gépkocsivezető(k)			

				

6.	Elszámolási időszak	… év … hónap		
	6.a)	kezdete (év, hó, nap)			
	6.b)	vége (év, hó, nap) tárgyhóban az utolsó teletankolás			
7.	Kilométer-számláló állása 			
	7.a)	az időszak végén (tárgyhóban az utolsó teletankoláskor!)			
	7.b)	az időszak elején			
8.	Megtett kilométer (7.a–7.b)				
	8.a)	Fogyasztási norma ((l/100 km) – [alapnorma-átalány vagy alapnorma  60/1992. (IV. 1.) Korm. rendelet és belső szabályzat szerint]			
	8.b)	Norma szerint elszámolható maximális üzemanyag mennyiség (liter) [átalány alkalmazásánál=(8*8.a)/100, egyébként =13.e]			
9.	Adóhatóság által közzétett üzemanyag ár (Ft/l)			
10.	Üzemanyag ktg. normatív ellenértéke (Ft) (8.b*9.)			
11.	Tankolt üzemanyag	Tankolási bizonylat alapján*	Számla alapján	
a)	összege (Ft)			
b)	mennyisége összesen (liter)			
	ba)	tankolási bizonylat alapján			
	bb)	számla alapján			
12.	Átlagfogyasztás (tényleges)			
		elszámolt norma (l/100 km) /átlagfogyasztás a fogyasztási norma %-ában			
	Korrekció figyelembe vehető	igen	nem		
		megfelelőnél “X”-szel jelölendő				
	ha nem	túlfogyasztás (+) l/100 km	–	–		
		megtakarítás (–) l/100 km	–	–		
13.	Korrekció figyelembevétele alapnorma megállapításnál	megtett km	l/megtett km		
a)	Alapnorma				
b)	Téli üzem: XII. 1. – III. 1. között +3%				
c)	Nyári üzem: V. 1. – IX. 1. között +5%				
d)	Városi forgalom				
	da)	Budapesten (lakott területen belüli és átmenő) +35%				
	db)	Megyeszékhelyen (lakott területen belüli) +25%				
	dc)	Egyéb városokban (lakott területen belüli) +15%				
e)	Norma szerint elszámolható összes üzemanyag mennyiség (liter)				
f)	Norma szerint elszámolható üzemanyag mennyiség (liter/100 km)				
g)		túlfogyasztás (+) l/100 km	N	–		
h)		megtakarítás (–) l/100 km	I			
14.	Kifizethető havi üzemenyag megtakarítás (Ft)	0		
15.	Egyéb költségek (áfával)	mennyiség	összeg
Ft	Megjegyzés	
		Mosó (db)				
		Olaj (liter)				
		Autópálya díj (db)				
		Kötelező szerviz				
		Eseti, soron kívüli javítás, karbantartás				
		Egyéb (felsorolva, pl. parkolás, tisztítószerek)				
		összesen