Az adatlap kitöltésének oka:													
Az ellátást nyújtó intézmény adatai:													
1. A kórház neve:													
2. Osztály neve:													
3. Osztály azonosítója:													
Az ellátást igénybevevő beteg adatai:													
4. A beteg neve:													
5. A beteg neme:													
6. Anyja neve:													
7. Születés dátuma:													
8. Személyazonosító jel:													
Az ellátás adatai:													
9. Az elvégezni tervezett beavatkozások (ideértve a beavatkozás végzése során esetlegesen felmerülő körülmények miatt a tervezett költségekhez képest többletköltségként jelentkezhető, valamint a beteg ellátása során a beteg állapota miatt szükségessé váló lehetséges eltéréseket a tervezett beavatkozáshoz képest)