(26)	Kérelmező (kereskedelmi név): _____________________________________________________
c Birtokos,____ c címzett,____c egyéb (adja meg):____________________________________
Cím:____________________________________________________________________________
Irányítószám:__________Település:_______________________Ország:____________________
Telefon:________________Fax:_____________________E-mail:__________________________
Kapcsolattartó személy: _________________________________________________________________úr/úrhölgy	
(27)	Az engedély hatályos: __________________________________(éééé/hh/nn)-ig. Az engedély c egyetlen szállításra, c több szállításra vonatkozik. A szállítás sorszáma: _______________________	
(28)	A radioaktív hulladékok jellege
Fizikai-kémiai tulajdonságok (jelölje be a megfelelő négyzetet): c szilárd, c folyékony, c légnemű, c egyéb (pl. hasadó, kis mértékben diszpergálható) (adja meg):_____________________________________________________
Fő radionuklidok:
Maximális alfa-aktivitás/küldeménydarab: (GBq): __________________________________________________
Maximális béta/gamma-aktivitás/küldeménydarab: (GBq): __________________________________________
Teljes alfa-aktivitás (GBq):_______________ Teljes béta/gamma-aktivitás (GBq):______________ 	
(29)	*Azonosítószám	*Típus23
	*Bruttó tömeg (kg)	*Nettó tömeg (kg)	*Aktivitás (GBq)	

						

						

						
	Összesen	Összesen (típusonként):
	Összesen:	Összesen:	Összesen:	
	(*) Egyenként kell kitölteni minden küldeménydarabra nézve. Ha a rendelkezésre álló hely nem elegendő, mellékeljen külön listát!	
(30)	A szállítmány feladásának időpontja: __________________________________________(éééé/hh/nn) 
Kijelentem, hogy az ebben a részben (és a mellékelt listán vagy dokumentumokban) közölt adatok a legjobb tudásom szerint megfelelnek a valóságnak.

___________________________________________________________________________________
(Keltezés)…………………………(Bélyegző)………………………(Aláírás)