FIGYELEM! A következő kérdésre csak akkor kell válaszolnia, ha Ön a volt tulajdonos özvegye, 
és a volt tulajdonosnak nincsenek leszármazottai.	
A házasságkötés éve:	21		19			A volt tulajdonos elhalálozásának éve:	22	19				
Nyilatkozat:	Kijelentem, hogy a volt tulajdonosnak − tudomásom szerint − élő leszármazottja nincs. Vele − a sérelem elszenvedésekor és halála időpontjában is − házasságban együtt éltem.		
	23								
		aláírás			
	
A házingatlan elvételéről szóló okirat (határozat, telekkönyvi végzés, más okmány):	
Megnevezése:	24				
		
Kiállítója:	25				
		
Száma:	26			Kelte:	27	19										

A házingatlan, lakás adatai a sérelem elszenvedésekor:
Címe a sérelem elszenvedésekor:	
Megye:	28				28							
		
Település:	29			Kódja:	29							
		
Utca, házszám:	30				
			
Ingatlan-nyilvántartási adatok:	
		
Telekkönyvi betétszám:	31			vagy a tulajdoni lap száma:	32				
		
Helyrajzi szám:	33				
	
A házingatlan jelenlegi címe:	
Irányítószám, település:	34								
		
Utca, házszám:	35				
		
Az ingatlan besorolása a jelenlegi lakbérövezet vagy település szerint: (Az ügyintéző tölti ki!)	36				
		
Az ingatlan típusa:	lakóház (1)		lakás (2)		üdülő (3)		bérház (4)		üres belt. ép. telek (5)		egyéb (6)		37				
		
A házingatlan, lakás a sérelem elszenvedésekor:	földszintes (1)		emeletes (2)		38				
		
Az emeletek száma:	39				
		
A beépített szintek teljes alapterülete (négyzetméterben)	40				
		
A volt tulajdonos a sérelem elszenvedésekor a házingatlan kizárólagos
tulajdonosa volt?	igen (1)		nem (2)		41				
			
Ha résztulajdonosa volt, mekkora volt a tulajdoni hányada?	42			/			
		
Tudomása szerint jelenleg kinek a használatában van a házingatlan?	43				
		
Ön vagy a volt tulajdonos nemzetközi szerződés alapján kapott-e kárpótlást?	igen (1)		nem (2)		44				
Ön vagy más személy indított-e eljárást a jelen kárpótlási igénnyel összefüggésben más szervnél			
(bíróság, közjegyző, egyéb)?	igen (1)		nem (2)		45				
			
Ha Ön indított eljárást, akkor hol?	46				
		
Milyen ügyiratszámon?	47				
		
A hivatal tölti ki!	
Hiánypótlás 
szükséges:	48			igen (1)	nem (2)	Hiánypótlás határideje:	49	19