............................................................................ 
Programfelelős szervezet megnevezése	 	
 	 	
Nyt. szám:	............................................... keret terhére!	
 	
KIUTAZÁSI ENGEDÉLY	
 	
Programazonosító szám: ....................................................................................................................................................	
NATO menetparancs száma: ..............................................................................................................................................	
Fogadó szerv: (a kiküldöttek külföldön a következő címen érhetők el)	
I. A kiutazást engedélyező: ................................................................................................................................................	
II. Az utazás előzménye:	
III. A kiutazás helye: (ország, város) .................................................................................................................................	
IV. A kiutazás célja: ...........................................................................................................................................................	
V. A kiutazás kezdete, vége: (utazással együtt) ................................................................................... (.................... nap)	
VI. A kiutazó(k):	
Neve, rendfokozata	Beosztás/ 
Beo., ill. kat.	Adóazonosító jel/ 
Azonosító szám	Útlevélszám	
A kiutazó delegáció vezetője:	 	 	 	
1. ..........................................	.............................................	.......................................	.......................................	
A kiutazó csoport tagjai:	 	 	 	
2. ..........................................	.............................................	.......................................	.......................................	
3. ..........................................	.............................................	.......................................	.......................................	
 	
A kijelölt ügyintéző neve, tel. szám: ….............................................................................................................................	
VII. A kiutazó csoport részére felszámítandó napidíj:	
Állami vezetői: ...................................................................................................................................................	
1. kategória: ........................…............................................................................................................................	
2. kategória: ........................................................................................................................................................	
3. kategória: ........................................................................................................................................................	
4. kategória: ........................................................................................................................................................	
VIII. Szállásköltség .............................................../fő/éj (éjszaka) azaz összesen:	
IX. Szállítási költségek:	
1. Az igénybe vehető szállítási eszköz megnevezése:	
	
Oda: (dátum)	 	 	
járat megnevezés, szám	
Honnan	Indulási idő	Hová	Érkezési idő	
	 	 	 	
Átszállás esetén: járat megnevezés, szám	
Honnan	Indulási idő	Hová	Érkezési idő	

Vissza (dátum):	 	 	
Járat megnevezés, szám	
Honnan	Indulási idő	Hová	Érkezési idő	
	 	 	 	
Átszállás esetén: járat megnevezés, szám	
Honnan	Indulási idő	Hová	Érkezési idő	

2. Menetrendszerűen közlekedő száll. eszközök esetén osztály, illetve kategória megjelölése:	
3. Szolg. gépjármű engedélyezése esetén ktg. előleg összege (üzemanyag, autópálya, parkolás):	
4. Saját gépjármű engedélyezése esetén:	
- külföldön is érvényes teljes CASCO bizt. kötv. sz.:	
- Gépj. típusa és forg.rsz.:	
- eng. km belföldön:	
- eng. km külföldön:	
- üzemanyag-, parkolási ktg., autópályadíj:	
X. A kiutazó csoport részére utólagos elszámolású egyéb költségelőlegek:	
megnevezés (célja):	összege és a valuta neme:	
Utólagos elszámolásra személyi ktg. (telefon, fax, belépő), helyi közlekedési ktg. (vonat, taxi, metró) egyéb ktg.:	
 	
VIP váró, Kormányváró, ajándék, Részvételi díj, Regisztrációs díj, Konferencia díj (a szükséges igényt aláhúzással kell megjelölni a nemzetközi együttműködéssel összefüggő egyes protokolláris és vendéglátási kérdésekről 11/2002. (HK 7.) HM utasítás alapján)i	
 	
összege: ...............................................” * stb.:	
 	
Megjegyzés: ............................................................. ...........................................................................	
 	
Egyéb: az útijelentés ...................................-n felterjesztésre kerül.	
 	 	
..................., 200..... év ................................ hó ......... nap	(Programfelelős szerv, vezető aláírása)	
 	
Ellenjegyző:	
 	
....................., 200 .......... év ......................... hó ........ nap	 (koordináló szerv, vezető aláírása, megnevezése)	
	
 HÁTOLDAL	
	
Készült: 2 példányban 
Egy példány: 2 lap 
Itsz: 
Készítette:	
Kapják:	1. sz. pld. Koordináló szerv megnevezése 
2. sz. pld. Irattár	
Sokszorosítva: .......................... példányban 
Egy példány ............................. lap	
Kapják: (Telefaxon továbbítandó) 
1. sz. soksz. pld.	HM PNRI Utaztatás és Útlevél Részleg 
2. sz. soksz. pld. 1. sz. TPSZI Nemzetközi Osztály Deviza osztály