…………….Bíróság/Törvényszék, Ítélőtábla, 
Kúria

………..…………../20…../………..szám	A törvényszéki végrehajtó irodájának érkeztető bélyegzője, az iroda címe, telefonszáma	

		
	Végrehajtási ügyszám:	

VÉGREHAJTÁSI ÉRTESÍTŐLAP – elektronikus adat végleges hozzáférhetetlenné tételének az elektronikus adat eltávolításával történő végrehajtására

1. Határozat adatai
a) A határozatot hozó bíróság megnevezése: ……………………………………..
b) Határozatnak száma: …………………………..
c) Másodfokon eljárt bíróság megnevezése: ………………………………………….
d) Határozatának száma: ……………………………………..
e) Harmadfokon eljárt bíróság megnevezése: …………………………………………
f) Határozatának száma: ………………………………………….
g) A határozat jogerőre emelkedésének napja: ………………………………………

2. Kötelezett adatai
a) név/elnevezés: ………………………………
b) lakóhely/székhely/telephely vagy fióktelep címe: ………………………………………
c) cégjegyzékszám, egyéb nyilvántartási szám: ……………………………………………
d) a tárhelyszolgáltató képviseletére jogosult neve és címe: ………………………………..
e) egyéb elérhetőségi adatok, így pl. elektronikus levélcím: …………………..…….……..

3. A meghatározott cselekmény
a) Az elektronikus adat forrásának azonosítására szolgáló adatok
aa) egyedi hálózati azonosító (IP cím: ipv4 vagy ipv6): ………………………………………
ab) alhálózati maszk: ………………………………………….
ac) tartománynév (domain név): ………………………………..
ad) egységes erőforrás azonosító (URL vagy webcím): …………………………………
ae) hálózati portszám (numerikusan): c c c c c
b) A kötelezettség az a) pontban megjelölt elektronikus adat eltávolítása a tárhelyről.
c) A végrehajtás határideje a határozatnak a kötelezettel való közlésének napjától számított egy munkanap.

4. Felhívás a kötelezett részére
A bíróság felhívja a kötelezettet a végrehajtási értesítőlap 3. pontjában megjelölt kötelezettségének azonnali, de legkésőbb a határozat közlésétől számított egy munkanapon belüli önkéntes teljesítésére!

……………..,  20        év                        hó              nap

a tanács elnöke - bíró