(15)	A szállítási engedély kiadásáért felelős illetékes hatóság neve:____________________
_______________________________________________________________________________
A szállítmány c származási helye15, c rendeltetési helye16 vagy c első ízben közösségi területre lépésének helye17 szerinti tagállam: __________________________
Cím:____________________________________________________________________________
Irányítószám:__________Település:_______________________Ország:____________________
Telefon:________________Fax:_____________________E-mail:__________________________
Kapcsolattartó személy: _________________________________________________________________úr/úrhölgy
	
	Átvétel/érkeztetés ideje:_________________________________________________(éééé/hh/nn)	
(16)	Az érintett illetékes hatóság neve:______________________________________________
A szállítmány (jelölje be a megfelelő négyzetet:) c rendeltetési helye, c áthaladási helye, c első alkalommal közösségi területre lépésének helye vagy c származási helye18 szerinti tagállam vagy 
ország: ________________________ 
Cím:____________________________________________________________________________
Irányítószám:__________Település:_______________________Ország:____________________
Telefon:________________Fax:_____________________E-mail:__________________________
Kapcsolattartó személy: _________________________________________________________________úr/úrhölgy
	
(17)	Összhangban a 2006/117/Euratom irányelv előírásaival megállapítom, hogy a _______________ (éééé/hh/nn)-án/én kelt és _________________________ (éééé/hh/nn)-án/én átvett kérelem
(a) *nincs megfelelően kitöltve. Kérem, pótolja az alábbi, hiányzó adatokat (ha a rendelkezésre álló hely nem elegendő, mellékelje a hiányzó adatok teljes listáját):________________________________________________ _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

(Keltezés)…………………………(Bélyegző)………………………(Aláírás)
(b) *megfelelően van kitöltve. A kérelem átvételét elismerem.

(Keltezés)…………………………(Bélyegző)………………………(Aláírás)
(*) A csillaggal jelölt nyilatkozatok közül csak az egyik érvényes, a másik értelemszerűen törlendő.