A MUNKÁLTATÓ neve:		
		
Címe, irányítószáma,
telefonszáma:						
	Törzsszám	Szakágazat	Gazd. forma	Terület	
	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	
Statisztikai számjele:																		
A SÉRÜLT neve:
(leánykori neve)		
Anyja neve:		
		20	19	21	22	23	24	25	26	
Születési hely, a sérült neme,
szül. év, hó, nap										
		
Állandó lakhelye, 
irányítószámmal:						
		27	28	29	30	
Munkaköre:						
		31	32		33	34		35	36		37	38	
A baleset időpontja (24 órás időszámítás szerint):	20												
	
A BALESET ELŐZMÉNYEI ÉS RÉSZLETES LEÍRÁSA
(Így különösen:
Hol és milyen tevékenységet végzett a sérült a baleset idején?
Hogyan történt maga a baleset?
Volt-e szerepe a balesetben a munkaeszköznek, anyagnak, környezeti
vagy személyi tényezőnek?)						39—42					
						43—46					
	47—55										
							56—58				
								59—60			
									61		
A baleset leírása külön lapon folytatható