Ezt a jegyzőkönyvet fel kell venni a gyermeket vagy a tanulót a nevelési-oktatási intézmény felügyelete alatt – de nem szakképzésben folyó gyakorlati képzés során — ért, 3 napon túl gyógyuló baleset kivizsgálását követően.
A jegyzőkönyvet legalább 3 példányban kell készíteni, amelyből elkészültekor, de legkésőbb a tárgyhót követő hónap 8. napjáig 1 példányt át kell adni a tanulónak, gyermek és kiskorú esetén a szülőnek, és legalább egy példányt meg kell küldeni a fenntartónak. További 1 példány, a baleset esetleges egyéb dokumentumaival együtt, a nevelési-oktatási intézmény baleseti nyilvántartásának (lásd a “Nyilvántartás tanuló- és gyermekbalesetekről” című nyomtatványt) melléklete.

A kódnégyzetekbe a kérdezett számadatot, vagy a felsorolásból a kivizsgálás alapján kiválasztott válaszsorszámot kell beírni. A kettős kódnégyzetekbe egyjegyű szám esetén a bal oldali négyzetbe 0-t kell beírni.
A felsorolás “Egyéb” pontjának választásakor szöveges választ is kell írni a kódnégyzet melletti pontozott helyre.
A balesetnek két oka jelölhető meg a kódnégyzetekben. A súlyos tanuló- vagy gyermekbaleset fogalmát a R. határozza meg. Ilyen balesetről az R.-ben meghatározott módon haladéktalanul tájékoztatni kell a fenntartót.

Ha a balesetről első alkalommal töltenek ki jegyzőkönyvet, az “Adatszolgáltatás jellege” rovat kódnégyzetébe az 1. számot kell beírni. Ha a balesetről már korábban töltöttek ki jegyzőkönyvet, de valamely adat, megállapítás miatt módosítás történt, az “Adatszolgáltatás jellege” rovat kódnégyzetébe a 2. számot kell beírni. A módosító jegyzőkönyv nyilvántartási száma változatlan marad.
A hasonló balesetek megelőzéséhez szükséges intézkedést akkor is fel kell tüntetni, ha az már közben megtörtént.
Ha a kivizsgálást a tárgyhót követő hónap 8. napjáig nem lehet befejezni, és ezért a jegyzőkönyv elküldése késik, azt a “Megjegyzések, … egyéb észrevételek” rovatban indokolni kell.

A tanuló, illetve a nevelési-oktatási intézménynek a tanuló- vagy gyermekbaleset kivizsgálásával kapcsolatos intézkedése, döntése, illetve intézkedésének elmulasztása ellen a Tv 83—84. §-aiban előírtak szerint, a tudomásra jutástól számított 15 napon belül, az intézményvezetőnek benyújtott kérelemmel eljárást indíthat.

A fenntartónak illetve a jegyzőnek, főjegyzőnek a jegyzőkönyvek továbbküldésére vonatkozó feladatait a R. tartalmazza.	
A baleset körülményei és részletes leírása (a baleset előzményei, a sérült tevékenysége a baleset idején, a baleset okai, a baleset leírása, a sérült testrész(-ek) jellege, a sérült ellátására tett intézkedés):

(Ha szükséges, külön lapon kell folytatni.)	
A hasonló balesetek megelőzéséhez szükséges intézkedés:	
Megjegyzések, valamint az óvodaszék, iskolaszék, kollégiumi szék, ezek hiányában a szülői szervezet (közösség), illetve az iskolai diákönkormányzat részvétele, egyéb észrevételek:	
Kelt:

	P. H.

…………………………………………
az intézmény vezetőjének
neve és aláírása