LAPSZÁM:			
	
MEGYE/FŐVÁROS:		
TELEPÜLÉS/KERÜLET:		
	
SZAVAZÓKÖRI SORSZÁM	VÁLASZTÓPOLGÁROK SZÁMA A
NÉVJEGYZÉKKÉSZÍTÉS IDŐPONTJÁBAN	A NÉVJEGYZÉK
SZAVAZÁST MEGELŐZŐ NAPON TÖRTÉNŐ	
		ZÁRÁSÁIG
TÖRÖLT	ZÁRÁSÁIG
FELVETT	ZÁRÁSAKOR A NÉVJEGYZÉKBEN SZEREPLŐ	
		VÁLASZTÓPOLGÁROK SZÁMA	
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	
ÁTHOZAT:					
		–				–									
		–				–									
		–				–									
			–				–									
		–				–									
			–				–									
		–				–									
		–				–									
		–				–									
		–				–									
		–				–									
			–				–									
		–				–									
		–				–									
		–				–									
		–				–									
		–				–									
		–				–									
		–				–									
		–				–									
	ÖSSZESEN:					
ÁTVITEL:					
	
ELLENŐRZÉS:	(5) = (2) + (4) – (3)