FEJRÉSZ	ÜZEMI BALESETI JEGYZŐKÖNYV	. számú példány	

1. Sérült neve	férfi 1 nő 2			
   Leánykori neve	
2. Társadalombiztosítási Azonosító Jel											
3. Születési helye		év	hó	nap		
4. Születés időpontja										
5. Anyja neve		
	irányítószám		
6. Állandó lakcíme						település		
		utca (tér)		házszám						
			
	telefonszám		
7. Munkahelyének megnevezése:	

	KSH																			
						település		
	utca (tér)		házszám	
			
	telefonszám		
BALESET JELLEGE	
8. Baleset jellege			
munkába, lakásra
(szállásra) menet,	1	
	
társadalmi munka
végzése közben,	2				
egyes társadalombiztosítási
ellátások igénybevétele során	3				
					év	hó	nap	óra	perc		
9. Baleset időpontja																		
					
10. Baleset helyszíne					
közút	1				
vasút	2				
vízi út	3				
légi út	4				
társadalmi munka
végzésének helyszíne	5				
egyéb, éspedig:	6				
			
11. Baleset rövid leírása (a helyszín pontos megnevezése)