ELADÓ CÉG NEVE
ELADÓ CÉG SZÉKHELYE
ÜZLET NEVE
ÜZLET CÍME
ELADÓ CÉG ADÓSZÁMA

------   NEM ADÓÜGYI BIZONYLAT    ------

EGÉSZSÉGKÁRTYÁS ÉRTÉKESÍTÉSI BIZONYLAT

BIZONYLATSZÁM: EK/123456789/000001

VEVŐ:
AXA EGÉSZSÉGPÉNZTÁR                     
1074 BUDAPEST, RÁKÓCZI ÚT 70-72.        

ÁRVÍZTŰRŐ LAJOS
1111 BUDAPEST, TÜKÖRFÚRÓGÉP UTCA 1.
TAGSZÁM: 000012345
--------------------------------------------------------------------
CIKKSZÁM   MENNY. ME.     EGYSÉGÁR
MEGNEVEZÉS                                          ÉRTÉK/ÁFA
---------------------------------------------------------------------
123456               2,00         DB        1025,00
RUTASCORBIN TABL. 50X                                  2 050  
C00
----------------------------------------------------------------------
ÖSSZEG:                                                              2 050 Ft

ENG. KÓD:                                                 ABCD 123456

KÁRTYASZÁM:                                1234123412341234

A VÁSÁRLÁS ELLENÉRTÉKE SZÁMLA ALAPJÁN,
BANKI ÁTUTALÁSSAL KERÜL KIEGYENLÍTÉSRE

A BIZONYLAT KÉSZPÉNZ ÁTVÉTELÉRE
NEM JOGOSÍT

2011.01.15.                                                                  11:15

NAV Ellenőrző kód:ABC09 

------   NEM ADÓÜGYI BIZONYLAT    ------