Pénzügyi és számviteli záradék:	
	
a) Költségvetési (al)cím: 		
Főkönyvi számlaszám: 		
Előirányzat felhasználási engedély száma: 		
nettó összege: 		
engedélyező: 		
Éves keret: 		
Lekötve: 		
Jelenlegi lekötés/ei. nyt. folyószáma: 		
További szabad keret: 		
	
SZERZŐDÉS AZONOSÍTÓ: 		
b) Költségvetési (al)cím: 		
Főkönyvi számlaszám: 		
Előirányzat felhasználási engedély száma: 		
nettó összege: 		
engedélyező: 		
Éves keret: 		
Lekötve: 		
Jelenlegi lekötés/ei. nyt. folyószáma:		
További szabad keret: 		
	
....................................., ................ év ................................... hó ....... n.	
	
P. H.	
	
.......................................................	
(beosztás)
referens	
	
Ellenjegyzői záradék:	
	
....................................., ................ év ................................... hó ....... n.	
	
P. H.	
	
.......................................................	
(beosztás)
pénzügyi és számviteli vezető	

Készült: 3 példányban	
Egy példány … lap	
Itsz.:	
Ügyintéző (tel.):	
Kapják:	1. sz. pld.: Költségviselő GTPER, illetve önálló pénzügyi és számviteli szervezet	
	2. sz. pld.: Kötelezettségvállaló	
	3. sz. pld.: Irattár (Ajánlatkérő)