.................................................................................................................................... miatt	
....................................................................................................... ellen indított büntetőügyben a bíróság értesíti az Igazságügyi Megfigyelő és Elmegyógyító Intézetet, hogy a	
20............. év ................................ hó ..... napján kelt	
........../20....../.....számú végzésével	
................................................................ - aki ...........................................................	
............................................... született,	
anyja neve: ...........................................	
............................................................ szám alatti	
lakos	
................................................ bv. intézetben/rendőrségi fogdában előzetes letartóztatásban lévő, gyanúsított elmeállapotának a megfigyelését egyhónapi időtartamra elrendelte/további egy hónappal meghosszabbította.	
	
Ügyészi szám:...............................................	
	
Lássa Igazságügyi Megfigyelő és Elmegyógyító Intézet Főigazgató Főorvosa!	
	
Az elmeállapot megfigyelését hajtsa végre.	
........................................, 20..... évi ................... hó ..... napján.	
....................................................	
bíró - bírósági ügyintéző	
 	
 905/b.	 Értesítés elmeállapot megfigyeléséről.