Az elítélt családi és utóneve 
(születési családi és utónév is)	 Születési helye és ideje	 Anyja neve	
 	 	 	
 Foglalkozása 
letartóztatása előtt	 Lakóhelye 
(postai irányítószámmal)	
 	 	
 Az ügyben eljárt bíróság megnevezése	 Az ügyben eljárt bíróság határozatának száma és kelte	
 .....................................
Járásbíróság	 .......................................
Törvényszék	 ...................../20................../............................ számú ítélete
20..... évi ...................................................... hó ........... nap	
 Az első fokú ítélet jogerőre emelkedett: 
...............................................................	 20..... évi ...................................................... hó ........... nap	
 .....................................
Törvényszék	 .....................................
Ítélőtábla	 ...................../20................../.................... számú határozata
20..... évi ...................................................... hó ........... nap	
 A másodfokú ítélet jogerőre emelkedett:	 20..... évi ...................................................... hó ........... nap	
 Kúria	 ...................../20................../.................... számú határozata
20..... évi ...................................................... hó ........... nap	
 BŰNCSELEKMÉNY (BŰNTETT, VÉTSÉG)	
 Megnevezése 
és minősítése	 	 Elkövetésé-
nek helye és 
ideje	 	
 A javítóintézeti nevelés időtartama (számmal és betűvel):	 Intézkedések:
.............................................................................................
.............................................................................................	
 A bíróság a kiszabott javítóintézeti nevelésbe az
............ évi ........................................... hó ........... napjától       ............ évi ............................................ hó ........... napjáig 
............ évi ........................................... hó ........... napjától       ............ évi ............................................ hó ........... napjáig 
............ évi ........................................... hó ........... napjától       ............ évi ............................................ hó ........... napjáig 
............ évi ........................................... hó ........... napjától       ............ évi ............................................ hó ........... napjáig
előzetes fogvatartásban eltöltött időt beszámította.	
 Az ítélet a következő ügyészi szám(ok)ra vonatkozik: 
.......................................................................................................................................................................................................... 
.......................................................................................................................................................................................................... 
..........................................................................................................................................................................................................	
 ............................................, 20..... évi .............................................. hó ..... napján.	
 	 ...................................................................
a tanács elnöke - bíró - bírósági ügyintéző	
 Lássa a javítónevelő intézet igazgatója! 	 Az elítélt a javítóintézeti  nevelés megkezdésére	
 Az ítélet jogerős és végrehajtható. 
A javítóintézeti nevelést hajtsa végre.	 20........... év ................................ hó ....... napjáig 
halasztást kapott. 	
 ........................., 20...........év...............................hó....... nap	 ........................., 20...........év...............................hó....... nap	
 P. H.	 P. H.	
 .........................................................
bíró	 .........................................................................
a tanács elnöke - bíró - bírósági ügyintéző	
 	
 Megjegyzés:	
 	
 333/a.	 Értesítés jogerősen kiszabott javítóintézeti nevelésről.