(1)	A szállítás típusa (jelölje be a megfelelő négyzetet):	
c MM típus: Tagállamok közötti szállítás (egy vagy több tagállamon vagy harmadik országon át)
c IM típus: Harmadik országból a Közösségbe irányuló szállítás	
c ME típus: A Közösségből harmadik országba irányuló szállítás	
c TT típus: Közösségi területen át történő szállítás 	
(2)	Az engedély iránti kérelem tárgya (jelölje be a megfelelő négyzetet): 
c egyetlen szállítás____________________ A szállítás tervezett időszaka:_____________________
c több szállítás: a szállítások tervezett száma:___________. A szállítások tervezett dőszaka:________________.	
(3)	c Nem alkalmazandó.
c MM típusú szállítás(ok) egy vagy több harmadik országon át:
Határállomás a Közösségből való kilépéskor*:____________________________________________
Határállomás harmadik országba való belépéskor* (abban a harmadik országban, amelyen a szállítmány először áthalad):________________________________
Határállomás harmadik országból való kilépéskor* (abban a harmadik országban, amelyen a szállítmány utoljára áthalad):________________________________
Határállomás a Közösségbe való visszatéréskor*:__________________________________________
(*) Ennek a határállomásnak azonosnak kell lennie minden olyan szállítás alkalmával, amelyre a kérelem vonatkozik, kivéve, ha az illetékes hatóságok más tartalmú megoldást kötöttek.	
(4)	Kérelmező (kereskedelmi név):__________________________________________________________
c Birtokos (MM, ME típus esetén), c címzett (IM típus esetén), c egyéb (TT típus esetén) (adja meg):
__________________________________________________________________________________
Cím:_____________________________________________________________________________
Irányítószám:__________Település:_______________________Ország:_____________________
Telefon:_________________ Fax:_____________________ E-mail:__________________________
Kapcsolattartó személy: ________________________________________________________________úr/úrhölgy	
(5)	A kiégett fűtőelemek helye a szállítást megelőzően (kereskedelmi név): ______________________
Cím:_____________________________________________________________________________
Irányítószám:__________Település:_______________________Ország:_____________________
Telefon:_________________ Fax:_____________________ E-mail:_________________________
Kapcsolattartó személy: ________________________________________________________________úr/úrhölgy	
(6)	Címzett (kereskedelmi név): ________________________________________________________
Cím:____________________________________________________________________________
Irányítószám:__________Település:_______________________Ország:____________________
Telefon:_________________ Fax:_____________________ E-mail:________________________
Kapcsolattartó személy: ________________________________________________________________úr/úrhölgy	
(7)	A kiégett fűtőelemek helye a szállítást követően:________________________________________
Cím:_____________________________________________________________________________
Irányítószám:__________Település:_______________________Ország:____________________
Telefon:________________Fax:_____________________E-mail:__________________________
Kapcsolattartó személy: _________________________________________________________________úr/úrhölgy	
(8)	A kiégett fűtőelemek típusa: c fémurán, c urán-dioxid, c kevert oxid (MOX), c egyéb (adja meg): __________________________________________________________________________________	
	Eredeti hasadóanyag-tartalom: c uránium-235_____________[maximális dúsítás:……………….%]
c MOX_____________________________________________ [névleges urándúsítás:………….%]
________________________________________________ [maximális plutónium tartalom:……….%]
c egyéb (adja meg):__________________________________________________________________	
	Kiégési fok (átlag vagy jellemző tartomány):________________________________MWnap/teHM 	
(9)	Az összes küldeménydarab (pl. tartály) száma:___________________________________________
Az összes kazetta/köteg/elem/rúd száma (adja meg): ____________________________________
Teljes nettó tömeg (kg): ________________ Teljes bruttó tömeg (kg): ________________
(A fenti értékek becsültek, ha a kérelem több szállításra vonatkozik.)
A szállítmány (pl. tartályok) leírása:____________________________________________________
A küldeménydarab típusa24 (ha ismert): _________________________________________________________
Maximális kiégett fűtőanyag-tartalom küldeménydarabonként (kg): ____________________________________
A küldeménydarabok azonosítási módja (ha bárcát használnak, mellékeljen mintákat):____________________
	
(10)	A tevékenység típusa, amely kapcsán a kiégett fűtőelemek keletkeztek (jelölje be a megfelelő négyzetet): 
c kutatás, c kereskedelmi célú atomenergia-termelés, c egyéb (adja meg):___________________	
(11)	A kiégett fűtőelem-szállítás célja:	
c (Újra)kezelés vagy újrafeldolgozás
c Átmeneti tárolás
c Átmeneti tárolás utáni visszaszállítás
c Végleges elhelyezés
c Egyéb cél (adja meg):_______________________________________________________	
(12)	A szállítás tervezett módja (közúti, vasúti, tengeri, légi, belvízi) 	Indulási hely:	Érkezési hely:	Javasolt fuvarozó (ha van):	
	1.				
	2.				
	3.				
	4.				
	5.				
	6.				
	7.				
	8.				
(13)	A kiégett fűtőelem-szállításban érintett országok sorrendben (elsőként azt az országot kell megjelölni, amelyben a kiégett fűtőelemek jelenleg találhatók, utolsóként a rendeltetési hely szerinti országot)	
	1.	3.	5.	7.	
	2.	4.	6.	8.	
(14)	Alulírott kérelmező – összhangban a 2006/117/Euratom irányelv előírásaival –	
1. kérem a fent leírt kiégett fűtőelemek szállításának (szállításainak) engedélyezését, valamint
2. kijelentem, hogy a fenti adatok a legjobb tudomásom szerint megfelelnek a valóságnak, továbbá hogy a szállítás(oka)t az összes rá(juk) vonatkozó jogszabály előírásaival összhangban végzik; továbbá
3. *(MM vagy ME típusú szállítás esetén) vállalom a kiégett fűtőelemek visszavételét, ha a szállítás(oka)t nem lehet elvégezni vagy ha a szállítás feltételei nem teljesíthetők; vagy	
*(IM vagy TT típusú szállítás esetén) mellékelem a címzett és a kiégett fűtőelemek harmadik országban letelepedett birtokosa közötti, a harmadik ország illetékes hatósága által jóváhagyott megállapodást, amely kimondja, hogy a harmadik országban letelepedett birtokos visszaveszi a kiégett fűtőelemeket, ha a szállítás(oka)t nem lehet elvégezni vagy ha a szállítás feltételei nem teljesíthetők.
(*) A csillaggal jelölt nyilatkozatok közül csak az egyik érvényes, a másik értelemszerűen törlendő.	
	____________________________________________________________________________________
(Keltezés)…………………………(Bélyegző)………………………..(Aláírás)