1.	Rendszám	 	Megjegyzés	
2.	Típus	 		
3.	Henger űrtartalom (cm3)	 		
4.	Üzemanyag			
5.	Gépkocsivezető(k)	 		

6.	Elszámolási időszak	…… .év …… negyedév		
	6.a)	kezdete (év, hó, nap)			
	6.b)	vége (év, hó, nap) tárgyhóban az utolsó teletankolás			
7.	Kilométer-számláló állása 			
	7.a)	az időszak végén (tárgyhóban az utolsó teletankoláskor!)			
	7.b)	az időszak elején			
8.	Megtett kilométer (7.a–7.b)			
	8.a)	Fogyasztási norma (l/100 km) – (alapnorma-átalány vagy alapnorma  60/1992. (IV. 1.) Korm.rendelet és belső szabályzat szerint)			
	8.b)	Norma szerint elszámolható maximális üzemanyag mennyiség (liter) (átalány alkalmazásánál=(8*8.a)/100, egyébként =13.e)			
9.	Adóhatóság által közzétett üzemanyag ár (Ft/l)			
10.	Üzemanyag ktg. normatív ellenértéke (Ft) (8.b*9.)			
11.	Tankolt üzemanyag	Tankolási bizonylat alapján*	Számla alapján	
a)	összege (Ft)			
b)	mennyisége összesen (liter)			
	ba)	tankolási bizonylat alapján			
	bb)	számla alapján			
12.	Átlagfogyasztás (tényleges)			
		elszámolt norma (l/100 km) /átlagfogyasztás a fogyasztási norma %-ában			
	Korrekció figyelembe vehető	igen	nem		
		megfelelőnél “X”-szel jelölendő	X			
	ha nem	túlfogyasztás (+) l/100 km				
		megtakarítás (–) l/100 km				
13.	Korrekció figyelembe vétele alapnorma megállapításnál	megtett km	l/megtett km		
a)	Alapnorma				
b)	Téli üzem: XII. 1. – III. 1. között +3%				
c)	Nyári üzem: V. 1. – IX. 1. között +5%				
d)	Városi forgalom:			
	da)	Budapesten (lakott területen belüli és átmenő) + 35%				
	db)	Megyeszékhelyen (lakott területen belüli) +25%				
	dc)	Egyéb városokban (lakott területen belüli) +15%				
e)	Norma szerint elszámolható összes üzemanyag mennyiség (liter)				
f)	Norma szerint elszámolható üzemanyag mennyiség (liter/100 km)				
g)		túlfogyasztás (+) l/100 km	I/N			
h)		megtakarítás (–) l/100 km	I/N			
14.	Kifizethető üzemenyag megtakarítás (Ft)			
15.	Egyéb költségek (áfával)	mennyiség	összeg
Ft	Megjegyzés	
		Mosó (db)				
		Olaj (liter)				
		Autópálya díj (db)				
		Kötelező szerviz				
		Eseti, soron kívüli javítás, karbantartás				
		Egyéb (felsorolva, pl. parkolás, tisztítószerek)				
						
		összesen: