Közszolgáltató:	TANÚSÍTVÁNY

ÉGÉSTERMÉK-ELVEZETŐK ELLENŐRZÉSE,
SZÜKSÉG SZERINTI TISZTÍTÁSA,
4 ÉVENKÉNTI MŰSZAKI FELÜLVIZSGÁLATA
Jelen tanúsítvány nem használható fel tüzelőberendezés cseréjéhez, új tüzelőberendezés üzembe helyezéséhez, használatbavételi engedélyezési eljárásokhoz, égéstermék-elvezetők újbóli üzembe helyezéséhez!	Azonosítók:	
Ingatlan címe:	Időlegesen használt (I):	
Tulajdonos neve:	Használó neve:	
Értesítési címe:	Értesítési címe:	
Égéstermék-elvezető	Azonosítója						Légtér összeköttetések száma:                    db	
	Jele						A közszolgáltatás elvégezve (Igen / Nem):	
	Ellenőrzés / bontható bekötés száma	/	/	/	/	/	1. értesítés     ....................................... I / N	
	K, N járat / összekötő elem hossz (m)	/	/	/	/	/	2. értesítés     ....................................... I / N	
Tüzelő-
berendezés	Használat célja																3. egyeztetett ....................................... I / N	
	Teljesítmény kategória																Műszaki-biztonsági felülvizsgálat érvényes:	
	Szén-monoxid-mérés szükséges (C)																Igen / Nem      	Nem esetén pótolni kell!	
Javítani kell a hibákat a következő ellenőrzésig!	Ellenőrzési szempontok	előző / jelen ellenőrzés hibakódja / megfelelő (I)	Hibakód, jelölés magyarázata a hátoldalon!	
	- tüzelőberendezés külső állapota																Karbantartás a gyártó előírása szerint!	
	- levegő utánpótlás 						Hibajelzés esetén az üzemeltetése veszélyes!	
	- tisztítás, ellenőrzés feltételei						Munkavégző neve:	
	- járat szabad keresztmetszete						Munkavégző aláírása:	
	- külső állapota							
	- tartozékainak állapota						Munkát igazoló neve:	
	- összekötő elem állapota						Munkát igazoló aláírása:	
	- egyéb:							
	Utolsó műszaki felülvizsgálat éve:						Jogcíme: tulajdonos, kezelő, használó, megbízott, 

közös képviselő, egyéb:.............................................. 	
	Műszaki felülvizsgálat I / N:
						Dátum:               év,                      hó,           nap