Megvizsgáltuk és ................................................................ Ft, azaz ..............................................................................
........................................................................ forinttal érvényesítjük.	
Elszámolandó összeg: ................................................... Ft		
	
Adóelőlegként, elszámolandó:		
Kifizetendő: ..................................................................................... Ft			
Visszafizetendő: .............................................................................. Ft	Ft		
			
Kelt: ............................................. hó ...............................-n
		Számfejtő:		Ellenőr:		Utalványozó