1.	A munkáltató neve: 		
2.	Költségvetési törzskönyvi azonosító száma:	cccccc/vagy	
	Cégjegyzékszáma:	Cg. cc–cc–cccc	
3.	A költségvetési megtérítési igény jogcíme:		
	prémiumévek program	c	
	különleges foglalkoztatási állomány	c	
4.	A közszolgálati alkalmazott neve: 		
	anyja neve: 		
	születési helye, időpontja: 	 cccc  cc  cc	
5.	A közszolgálati alkalmazott:		
	a PéPtv. 3. § (1) vagy	c	
	a PéPtv. 5. § (1) bekezdésében meghatározott feltételeknek megfelel	c	
6.	A közszolgálati alkalmazott hozzájárulása alapján kinevezése:		
	a PéPtv. 3. § (1) bekezdés d) vagy	c	
	az 5. § (1) bekezdés d) pontjában foglaltak szerint módosításra került	c	
7.	A közszolgálati alkalmazott korábbi illetménye (Ft)		
	a 2008. január 1-jét megelőzően a prémiumévek programba belépettek, illetve a különleges foglalkoztatási állományba helyezettek esetében	cccccc	
	a 2008. január 1-jétől a prémiumévek programba belépettek, illetve
a különleges foglalkoztatási állományba helyezettek esetében	cccccc	
8.	A prémiumévek programban való részvétel, különleges foglalkozási
állományba helyezés		
	kezdő időpontja:	cccc  cc  cc	
	várható befejezésének időpontja:	cccc  cc  cc