Az igénylő adatai:	 	
Név:	 	
Cím:	 	
Telefonszám:	 	
Faxszám:	 	
E-mail cím:	 	
A bejelentés típusa:	o telefon  o fax   o elektronikus   o személyes  o postai úton	
Az igényelt közérdekű adat meghatározása:	 	
Az adatszolgáltatás kívánt módja:	o telefon  o fax  o e-mail	o személyes  o postai úton	
Másolat kérése:	o igen	o nem	
A benyújtás időpontja: