BEJELENTŐLAP
új pszichoaktív anyag/ismert kábítószer, pszichotróp anyag vagy új pszichoaktív anyag új visszaélési formájának megjelenéséről	
1.	Bejelentő szerv/intézmény: 
Hivatkozási szám:	Bejelentés dátuma:	
2.	Kémiai elnevezés:
Egyéb elnevezés(ek):
Utcai elnevezés(ek):	
3.     Információforrásra vonatkozó adatok (egyszerre több pont is kitölthető)
Lefoglalás(ok)		o		Mennyiség (súly, tabletták száma, stb.): 
Lefoglalást végző hatóság:
Dátum:					Hely (város):
Biológiai minta (/minták)152 o	Minta típusa:
Azonosítást végző hatóság:
Dátum:					Hely (város):
Gyűjtött minta (/minták)153 o		Mennyiség (súly, tabletták száma, stb.): 
Gyűjtést végző hatóság:	
Dátum:					Hely (város):
Egyéb anyagok jelenléte (amennyiben több esetet jelent be egyszerre, határozza meg esetenként):
Pszichoaktív összetevők:
Egyéb összetevők:	
4.	Fizikai leírás (szubsztancia vizsgálat esetén)
Megjelenési forma:
por o   tabletta o	kapszula o		folyadék o 		egyéb, éspedig:
Szín:
Egy adag/egység: 	súlya:	átmérője:		alakja: 	logó/megjelölés:
(Amennyiben hozzáférhető, fotó beszúrása ide.)	
5.	Körülmények:	előállítás o		szállítás o		terjesztés o	használat o	
6.	Ár:	utcai ár: 			nagykereskedelmi ár:	
7.	Kémiai előanyagok:	
8.	Szerhasználati mintázat:	
9.	Egyéb ismert felhasználási módok154:	
10.	Emberre gyakorolt hatása:
Megfigyelt:
Fogyasztó beszámolója alapján:	
11.	Használat körülményei, kontextusa:
Használói csoport(ok) leírása:
Színtér (színterek):
Hozzáférhetőség fogyasztói szinten:	
12.	Lehetséges kockázatok:
Egészségügyi (egyéni szinten):	
Közegészségügyi:
Szociális:	
13.	Előállítás esetén: nagy mennyiség o	kis mennyiség o	nem ismert	o
Szervezett bűnözéssel való kapcsolat bármilyen formában detektálható volt az eset kapcsán?
igen	o	nem	o	
14.	Szállítás esetében: nagy mennyiség o	kis mennyiség o	nem ismert	o
országon belül	o	nemzetközi	o
Szervezett bűnözéssel való kapcsolat bármilyen formában detektálható volt az eset kapcsán?
igen o	nem o	
15.	Terjesztés esetén: nagy mennyiség o	kis mennyiség o	nem ismert	o
Szervezett bűnözéssel való kapcsolat bármilyen formában detektálható volt az eset kapcsán?
igen o	nem o	
16. Jogi státusza:
kábítószer155 o
új pszichoaktív anyag156 o
nem kábítószer és nem új pszichoaktív anyag o	
17. Azonosítás módszere (vizsgálati módszerek, referenciaanyag és hivatkozások):

Dátum	Aláírás