7. kérdéshez	 	
 	Kérjük közölje valamennyi esetleges korábbi vagy fennálló állampolgárságára, illetőleg hontalan státuszára vonatkozó adatait.	
 	 	
 9. kérdéshez	 	
 	 Családi állapotának megjelölését a megfelelő szövetrész aláhúzásával jelölje.	
 	 A törvény 74. § e) pontja értelmében a kérdéscsoportban feltüntetett “hozzátartozó”-nak minősül a házastárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbefogadott, a mostoha- és nevelt gyermek, az örökbefogadó-, a mostoha-, és a nevelőszülő, a testvér, az élettárs az egyeneságbeli rokon házastársa, a jegyes, a házastárs egyeneságbeli rokona és testvére, valamint a testvér házastársa.	
 	 	
 16. kérdéshez	 	
 	A kérdés megválaszolásakor kérjük, hogy azt a címet jelölje meg, ahol jelenleg életvitelszerűen tartózkodik, illetőleg az ellenőrzés ideje alatt elérhető, kiértesíthető.	
 	 	
 22. kérdéshez	 	
 	Kérjük, hogy jelölje meg más állam fegyveres szerveinél, illetőleg nem magyar katonai alakulatnál teljesített szolgálatát is.	
 	 	
 23. kérdéshez	 	
 	Főfoglalkozásából származó előző évi bruttó összjövedelmét kérjük feltüntetni.	
 	 	
 24. kérdéshez	 	
 	Főfoglalkozásán kívül előző évben elért, valamint az e tárgyévben várhatóan 500 000 Ft-ot meghaladó jövedelmére vonatkozó adatokat kérjük közölni.	
 	 	
 25. kérdéshez	 	
 	A kérdés megválaszolásakor a kérdőív kitöltésekor fennálló, a kérdésben szereplő tartozásait és pénzügyi kötelezettségeit kérjük egyenként feltüntetni.	
 	 	
 26. kérdéshez	 	
 	Válaszadáskor kizárólagos vagy résztulajdonában lévő gazdálkodó szervezettel szemben, pénzügyi kötelezettség elmulasztása miatt jogerős bírói ítéleten nyugvó pénzügyi elvonásokat, illetve egyéb – végrehajtási, csőd- és felszámolási stb. – eljárásokat kérjük megjelölni.	
 	 	
 27. kérdéshez	 	
 	Gazdálkodó szervezet alatt a Polgári törvénykönyv 685. § c) pontjában meghatározott következő szervezeteket értjük: állami vállalat, egyéb állami gazdálkodó szerv, szövetkezet, gazdasági társaság, egyes jogi személyek vállalata, leányvállalat, vízgazdálkodási társulat. Továbbá a Gazdasági társaságokról szóló többször módosított 1988. évi VI. törvényben nevesített következő társasági formákat értjük egyesülés, közös vállalat, részvénytársaság korlátolt felelősségű társaság, közkereseti társaság, betéti társaság, közhasznú társaság köztestület. Kérjük jelölje meg továbbá a cégbejegyzési kötelezettség alá nem tartozó irodáknál /ügyvédi, közjegyzői, kereskedelmi stb./, a gazdálkodó tevékenységet folytató alapítványoknál és a hazai, valamint a külföldi gazdálkodó szervezetek, illetve cégek képviseleteinél lévő érdekeltségeit.	
 	 	
 29. kérdéshez	 	
 	Igen válasz esetén kérjük közölje a folyamtban vagy függőben lévő büntető- vagy szabálysértési eljárások adatait.	
 	 	
 32. kérdéshez	 	
 	Magánjellegű kapcsolaton, a kölcsönös szimpátián, az érdeklődési kör azonosságán stb. alapuló, nem hivatalos kapcsolat értendő.	
 	 	
 33. kérdéshez	 	
 	Olyan magán jellegű ismeretséget, bizalmas viszonyt kérjük feltüntetni, ami meghaladja a hivatalos /diplomáciai/ kapcsolatban szokásos érintkezési formákat /baráti és személyes találkozók, közös magán programok, családi összejövetelek stb./.	
 	 	
 34. kérdéshez	 	
 	Fedőszerv az a törvényes szerv vagy szervezet, amelynek leple alatt titkosszolgálat céljait szolgáló tevékenység folyik.	
 	 	
 35. kérdéshez	 	
 	Biztonsági kockázati tényezőnek tekinthető életútjában, életvitelében, anyagi körülményeiben, kapcsolati körében stb. esetlegesen meglévő olyan momentumok, amelyek tevékenysége – mint fontos és bizalmas munkakört betöltő személy – jogellenes befolyásolására, zsarolására stb. alapot adhatnak.	
 	 	
 36. kérdéshez	 	
 	A kérdés megválaszolásakor azon szervezeteket, mozgalmakat, csoportokat kérjük feltüntetni, amelyek az Ön megítélése szerint – nézeteikben vagy tevékenységükben – tagadják a képviseleti demokrácián és többpártrendszeren alapuló alkotmányos rendet, nem fogadják el a jogállam alkotmányos alapelveit, vagy kétségbe vonják az alapvető emberi és állampolgári jogok – nemzeti, népi, faji vagy vallási hovatartozástól független – létezését.	
 	
Általános személyi adatok	
1.	 Családi és utóneve:	
2.	 Előző nevei /leánykori neve/	
	 	
3.	 Születési helye, év, hó, nap:	
4.	 Anyja neve:	
5.	 Személyi igazolvány száma:	
 	
Állampolgársági adatok	
6.	 Jelenlegi állampolgársága:	
7.	 Korábbi állampolgársága /ország, időpont megjelölése, okmány száma/	
	 	
8.	 Külföldi, illetve kettős állampolgárság esetén:	
	 	 itt-tartózkodásának kezdete:	
	 	 jogcíme, státusza:	
 	 	 tartózkodási engedélyének száma, kelte, kiállító hatóság megnevezése:	
 	 	 	
 	 	 útlevelének száma:	
 	 	 letelepedési, bevándorlási kérelmével foglalkozó hatóság megnevezése:	
 	 	 	
 	 	 honosítási, állampolgársági kérelmének benyújtási ideje, eljáró hatóság megnevezése:	

Családi állapotára, hozzátartozóira vonatkozó adatok	
9.	 Családi állapota:	
	 	 nős, nőtlen, férjezett, hajadon, elvált, élettársi közösségben élő, özvegy	
10.	 	 Jelenlegi házastársának, élettársának:	
	 	 családi és utóneve:	
	 	 előző neve /leánykori neve/:	
	 	 	
	 	 születési helye, év, hó, nap:	
	 	 anyja neve:	
	 	 állampolgársága /L. 6., 7., 8. pontok/:

	
 	 	 foglalkozása, munkaköre:	
 	 	 munkahelye neve, címe

	
11.	 Gyermekeinek személyi adatai:	
 	 	 családi és utóneve:	
 	 	 előző neve /leánykori neve/:

 	 	 születési helye, év, hó, nap:	
 	 	 anyja neve:	
 	 	 állampolgársága /L. 6., 7., 8. pontok/:

	
 	 	 foglalkozása, munkaköre:	
 	 	 munkahelye, neve, címe:

	
 	 	 családi és utóneve:	
 	 	 előző neve /leánykori neve/:

 	 	 születési helye, év, hó, nap:	
 	 	 anyja neve:	
 	 	 állampolgársága /L. 6., 7., 8. pontok/:

	
 	 	 foglalkozása, munkaköre:	
 	 	 munkahelye, neve, címe:

 	 	 családi és utóneve:	
 	 	 előző neve /leánykori neve/:

 	 	 születési helye, év, hó, nap:	
 	 	 anyja neve:	
 	 	 állampolgársága /L. 6., 7., 8. pontok/:

	
 	 	 foglalkozása, munkaköre:	
 	 	 munkahelye, neve, címe:

12.	 Az előzőekben fel nem sorolt, Önnel közös háztartásban élő 18 év feletti személyek adatai:	
 	 	 családi és utóneve:	
 	 	 előző neve /leánykori neve/:

 	 	 születési helye, év, hó, nap:	
 	 	 anyja neve:	
 	 	 állampolgársága /L. 6., 7., 8. pontok/:

	
 	 	 foglalkozása, munkaköre:	
 	 	 munkahelye, neve, címe:

 	 	 családi és utóneve:	
 	 	 előző neve /leánykori neve/:

 	 	 születési helye, év, hó, nap:	
 	 	 anyja neve:	
 	 	 állampolgársága /L. 6., 7., 8. pontok/:

	
 	 	 foglalkozása, munkaköre:	
 	 	 munkahelye, neve, címe:

 	 	 családi és utóneve:	
 	 	 előző neve /leánykori neve/:

 	 	 születési helye, év, hó, nap:	
 	 	 anyja neve:	
 	 	 állampolgársága /L. 6., 7., 8. pontok/:

	
 	 	 foglalkozása, munkaköre:	
 	 	 munkahelye, neve, címe:

13.	 Külföldön élő hozzátartozói:	
 	 	 családi és utóneve:	
 	 	 születési helye, év, hó, nap:	
 	 	 lakcíme:	
 	 	 foglalkozása, munkahelye:

 	 	 állampolgársága:	
 	 	 rokoni foka:	
 	 	 családi és utóneve:	
 	 	 születési helye, év, hó, nap:	
 	 	 lakcíme:	
 	 	 foglalkozása, munkahelye:

 	 	 állampolgársága:	
 	 	 rokoni foka:	
 	 	 családi és utóneve:	
 	 	 születési helye, év, hó, nap:	
 	 	 lakcíme:	
 	 	 foglalkozása, munkahelye:

 	 	 állampolgársága:	
 	 	 rokoni foka:	
 	 	 családi és utóneve:	
 	 	 születési helye, év, hó, nap:	
 	 	 lakcíme:	
 	 	 foglalkozása, munkahelye:

 	 	 állampolgársága:	
 	 	 rokoni foka:	
 	
Lakcímének, tartózkodási helyének adatai	
14.	 Jelenlegi állandó lakcíme /helység, kerület, utca, házszám, lépcsőház, emelet, ajtó/:
	
15.	 Ideiglenes lakcíme:
	
16.	 Tartózkodási helye /amennyiben nem azonos állandó, illetve ideiglenes lakcímével/:
	
17.	 Előző állandó és ideiglenes lakcímei, ahol 3 hónapot meghaladó ideig tartózkodott /5 évre visszamenőleg/:

	
18.	Amennyiben 6 hónapot meghaladó ideig külföldön tartózkodott, tüntesse fel külföldi címeit és külföldi tartózkodásának okát /15 évre visszamenőleg/:	
 	
Iskolai végzettségére vonatkozó adatai	
19.	Legmagasabb iskolai végzettsége – külföldön folytatott tanulmányok esetében is –, oktatási intézmény neve, címe, a képzés időtartama, befejezésének időpontja; a végzettséget, képzettséget igazoló okirat száma, kelte:	
 	
Foglalkozásával kapcsolatos adatok	
20.	 Jelenlegi foglalkozása, beosztása, munkáltató neve, címe:

21.	Korábbi foglalkozásai, beosztásai, munkakörei – időpont megjelölésével /5 évre visszamenőleg/ – munkáltatóinak megnevezése, címe:

	
 	
Katonai adatok	
22.	 Teljesített-e katonai szolgálatot /mikor, hol, speciális katonai képzettsége/:

	
 	
Jövedelmi viszonyaival, anyagi helyzetével összefüggő adatok	
23.	 Főfoglalkozásából származó éves bruttó összjövedelme:
	
24.	 Főfoglalkozásán kívüli bruttó 500 000 Ft-ot meghaladó jövedelmének forrásai:

25.	 Adóhatósággal, társadalombiztosítással, pénzintézetekkel szemben fennálló tartozásai, pénzügyi kötelezettségei 5 évre visszamenőleg:

	
26.	 Az elmúlt 5 év során folyt-e Önnel, vagy vállalkozásával szemben végrehajtási eljárás, ha igen, akkor miért:

	
27.	 Rendelkezik-e érdekeltséggel hazai vagy külföldi gazdálkodó szervezetben:	
	 	 a gazdálkodó szervezet megnevezése, címe:
	
	 	 tevékenységi köre:
	
	 	 érdekeltség jellege /tulajdonos, résztulajdonos, vezető testület tagja, tanácsadó stb./
	
 	 	 a gazdálkodó szervezet megnevezése, címe:
	
 	 	 tevékenységi köre:
	
 	 	 érdekeltség jellege /tulajdonos, résztulajdonos, vezető testület tagja, tanácsadó stb./
	
 	 	 a gazdálkodó szervezet megnevezése, címe:
	
 	 	 tevékenységi köre:
	
 	 	 érdekeltség jellege /tulajdonos, résztulajdonos, vezető testület tagja, tanácsadó stb./:

Büntető- és szabálysértési eljárások adatai	
28.	Indult-e Ön vagy házastársa /élettársa/ ellen a nyilatkozat keltétől számított 15 éven belül olyan büntetőeljárás, amely büntetéssel fejeződött be /“igen” válasz esetén részletezze, hogy mikor, miért, az eljáró bíróság megnevezésével, a büntetés mértékének és a mentesülés időpontjának feltüntetésével/:

	
 	 Indult-e Ön vagy házastársa /élettársa/ ellen a nyilatkozat keltétől számított 5 éven belül olyan szabálysértési eljárás, amely büntetéssel fejeződött be /“igen” válasz esetén – a közlekedési szabálysértések kivételével – részletezze, hogy mikor, miért, az eljáró hatóság megnevezésével, a büntetés mértékének feltüntetésével/:

	
29.	 Jelenleg van-e függőben lévő büntető- vagy szabálysértési ügye /“igen” válasz esetén – a közlekedési szabálysértések kivételével – részletezze, miért, eljáró bíróság, hatóság/:

	
 	
Speciális adatok	
30.	Hazai vagy külföldi munkavállaláskor dolgozott-e olyan munkakörben, melynek betöltése előtt biztonsági kérdőívet, vagy biztonsági nyilatkozatot kellett kitöltenie /“igen” válasz esetén jelölje meg a munkahelyet, beosztásának megnevezését, időpontját/:

	
31.	Pályafutása során észlelt-e olyan körülményt, amely külföldi hírszerző szolgálat jelenlétére enged következtetni /kapcsolatépítési, beszervezési, kompromittálási kísérlet/, ha igen kérjük fejtse ki részletesen:

	
32.	 Milyen nagyságrendben tart fenn külföldi állampolgárokkal magánjellegű kapcsolatot? Nevezze meg a legfontosabb kapcsolatait, maximum 10 főt.	
	 	 családi és utóneve:	
	 	 születési helye, év, hó, nap:	
	 	 lakcíme:	
	 	 foglalkozása, munkahelye:
	
	 	 állampolgársága:	
	 	 kapcsolat jellege, rövid jellemzése:
	
	 	 családi és utóneve:	
	 	 születési helye, év, hó, nap:	
	 	 lakcíme:	
	 	 foglalkozása, munkahelye:
	
	 	 Állampolgársága:	
	 	 kapcsolat jellege, rövid jellemzése:
	
	 	 családi és utóneve:	
	 	 születési helye, év, hó, nap:	
	 	 lakcíme:	
	 	 foglalkozása, munkahelye:
	
	 	 állampolgársága:	
	 	 kapcsolat jellege, rövid jellemzése:
	
	 	 családi és utóneve:	
 	 	 születési helye, év, hó, nap:	
 	 	 lakcíme:	
 	 	 foglalkozása, munkahelye:
	
 	 	 állampolgársága:	
 	 	 kapcsolat jellege, rövid jellemzése:
	
 	 	 családi és utóneve:	
 	 	 születési helye, év, hó, nap:	
 	 	 lakcíme:	
 	 	 foglalkozása, munkahelye:
	
 	 	 Állampolgársága:	
 	 	 családi és utóneve:	
 	 	 születési helye, év, hó, nap:	
 	 	 lakcíme:	
 	 	 foglalkozása, munkahelye:
	
 	 	 állampolgársága:	
 	 	 kapcsolat jellege, rövid jellemzése:
	
 	 	 családi és utóneve:	
 	 	 születési helye, év, hó, nap:	
 	 	 lakcíme:	
 	 	 foglalkozása, munkahelye:
	
 	 	 állampolgársága:	
 	 	 kapcsolat jellege, rövid jellemzése:
	
 	 	 családi és utóneve:	
 	 	 születési helye, év, hó, nap:	
 	 	 lakcíme:	
 	 	 foglalkozása, munkahelye:
	
 	 	 állampolgársága:	
 	 	 kapcsolat jellege, rövid jellemzése:
	
 	 	 családi és utóneve:	
 	 	 születési helye, év, hó, nap:	
 	 	 lakcíme:	
 	 	 foglalkozása, munkahelye:
	
 	 	 állampolgársága:	
 	 	 kapcsolat jellege, rövid jellemzése:
	
 	 	 családi és utóneve:	
 	 	 születési helye, év, hó, nap:	
 	 	 lakcíme:	
 	 	 foglalkozása, munkahelye:
	
 	 	 állampolgársága:	
 	 	 kapcsolat jellege, rövid jellemzése:
	
33.	Tart, vagy tartott-e kapcsolatot olyan személlyel, aki tudomása szerint külföldi kormány vezető beosztású munkatársa vagy az volt? /Ha igen, akkor fejtse ki részletesen./

	
34.	Tart, vagy tartott-e kapcsolatot olyan személlyel, aki tudomása szerint külföldi hírszerző szolgálat vagy annak fedőszerve munkatársa vagy az volt? /Ha igen, akkor fejtse ki részletesen./

	
35.	Ismert-e Ön előtt olyan körülmény /kockázati tényező/, melynek jelzését a biztonsági ellenőrzés szempontjából szükségesnek tartja /pld. káros szenvedélyek, személyének kompromittálására, zsarolására alapot adó információk stb./:

	
36.	Van-e kapcsolata a demokratikus jogállam alkotmányos alapelveit tagadó, vagy ilyen jellegű tevékenységet kifejtő szervezettel, mozgalommal, csoporttal stb. /ha igen, akkor fejtse ki részletesen/:

	
Kiegészítések, megjegyzések	

 	

 	

 	

Kiegészítések, megjegyzések	

 	

 	

 	
 	
Kiegészítések, megjegyzések