FIGYELEM! A következő kérdésre csak akkor kell válaszolnia, ha Ön a volt tulajdonos özvegye, 
és a volt tulajdonosnak nincsenek leszármazottai.	
A házasságkötés éve:	21		19			A volt tulajdonos elhalálozásának éve:	22	19				
Nyilatkozat:	Kijelentem, hogy a volt tulajdonosnak − tudomásom szerint − élő leszármazottja nincs.
Vele − a sérelem elszenvedésekor és halála időpontjában is − házasságban együtt éltem.		
	23								
		aláírás			
		
Az üzem, vállalat, vállalkozás elvételéről szóló okirat (határozat, telekkönyvi végzés, más okmány):	
Megnevezése:	24				
		
Kiállítója:	25				
		
Száma:	26			Kelte:	27	19										

Az üzem, vállalat, vállalkozás adatai a sérelem elszenvedésekor:	
A vállalkozás neve:	28				
		
A cég neve:	29				
		
Törzskönyvi száma:	30				
Székhelyének telekkönyvi adatai:	
Megye:	31				31							
		
Település:	32			Kódja:	32							
		
Telekkönyvi betétszám:	33				
			
Korabeli helyrajzi szám:	34				
Az érintett üzem, vállalat, vállalkozás helye:	
Korabeli címe:	35				
		
Jelenlegi címe:	36				
		
Az alkalmazottak száma a sérelem elszenvedésekor.	37				
	
A volt tulajdonos a sérelem elszenvedésekor az üzem, vállalat stb. kizárólagos
tulajdonosa volt?	igen (1)		nem (2)		38				
			
Ha résztulajdonosa volt, mekkora volt a tulajdoni hányada?	39			/			
		
Ön vagy a volt tulajdonos nemzetközi szerződés alapján kapott-e kárpótlást?	igen (1)		nem (2)		40				
Ön vagy más személy indított-e eljárást a jelen kárpótlási igénnyel összefüggésben más szervnél			
(bíróság, közjegyző, egyéb)?	igen (1)		nem (2)		41				
			
Ha Ön indított eljárást, akkor hol?	42				
		
Milyen ügyiratszámon?	43				
		
A hivatal tölti ki!	
Hiánypótlás szükséges:	44			igen (1)	nem (2)	Hiánypótlás határideje:	45	19