(21)	A szállítási engedély kiadásáért felelős illetékes hatóság neve:____________________
A szállítmány (jelölje be a megfelelő négyzetet) c származási helye, c rendeltetési helye c áthaladási helye vagy c első ízben közösségi területre lépésének helye szerinti tagállam:______________________
Cím:_____________________________________________________________________________
Irányítószám:__________Település:_______________________Ország:_____________________
Telefon:________________Fax:_____________________E-mail:___________________________
Kapcsolattartó személy: _________________________________________________________________úr/úrhölgy	
(22)	A szállításban érintett országok hozzájárulásai és/vagy elutasításai sorrendben:	
	Tagállam/har-madik ország:	Hozzájáru-lását adja?	A hozzájárulás feltételei, ha vannak	Hivatkozás mellékletre:	
	1.	IGEN /NEM*			
	2.	IGEN /NEM*			
	3.	IGEN /NEM*			
	4.	IGEN /NEM*			
	5.	IGEN /NEM*			
	6.	IGEN /NEM*			
	7.	IGEN /NEM*			
	8.	IGEN /NEM*			
(23)	Az elfogadott és e részben feljegyzett határozatot a 2006/117/Euratom irányelv rendelkezéseivel összhangban hozták meg32. Tájékoztatom az érintett országok illetékes hatóságait, hogy a B-1. részben megjelölt kiégett fűtőelemek
c egyetlen szállítmányának*
c több szállítmányának*	
szállítását
ENGEDÉLYEZEM
Az engedély hatályos: ____________________________________________(éééé/hh/nn)-ig.

____________________________________________________________________________________
(Keltezés)…………………………(Bélyegző)………………………(Aláírás)
(*) A megcsillagozott nyilatkozatok közül csak az egyik érvényes, a másik értelemszerűen törlendő.