(26)	Kérelmező (kereskedelmi név):_______________________________________________________
c Birtokos,____ c címzett,____c egyéb (adja meg):_____________________________________
Cím:_____________________________________________________________________________
Irányítószám:__________Település:_______________________Ország:____________________
Telefon:________________Fax:_____________________E-mail:___________________________
Kapcsolattartó személy: ________________________________________________________________úr/úrhölgy	
(27)	Az engedély hatályos:__________________________________(éééé/hh/nn)-ig. Az engedély c egyetlen szállításra vagy c több szállításra vonatkozik. A szállítás sorszáma:__________________________	
(28)	A kiégett fűtőelemek típusa: c fémurán, c urán-dioxid, c kevert oxid (MOX), c egyéb (adja meg): ______________________________________________________________________________	
	Eredeti hasadóanyag-tartalom: c uránium-235___________________[maximális dúsítás……………….%] c MOX_____________________________________________ [névleges urándúsítás………….%] _________[maximális plutónium tartalom……….%]
c egyéb (adja meg):__________________________________________________________________	
	Kiégési fok (átlag vagy jellemző tartomány):________________________________MWnap/tHM
Az összes kazetta/köteg/elem/rúd száma (adja meg): ____________________________________
Maximális kiégett fűtőanyag-tartalom küldeménydarabonként (kg): ____________________________________	
(29)	*Azonosítószám:	*Típus33
	*Bruttó tömeg (kg)	*Nettó tömeg (kg)	*Aktivitás (GBq)	

						

						

						

	Összesen:	Összesen (típusonként):	Összesen:	Összesen:	Összesen:	
	(*) Egyenként kell kitölteni minden küldeménydarabra nézve. Ha a rendelkezésre álló hely nem elegendő, mellékeljen külön listát!	
(30)	A szállítmány feladásának időpontja: ____________________________________________(éééé/hh/nn). 
Kijelentem, hogy az ebben a részben (és a mellékelt listán vagy dokumentumokban) közölt adatok a legjobb tudásom szerint megfelelnek a valóságnak.

____________________________________________________________________________________
(Keltezés)…………………………(Bélyegző)………………………(Aláírás)